理赔服务指引及理赔争议处理

一、理赔服务流程

理赔服务是保险公司履行保险合同、兑现承诺的过程，也是您实现保险权益的途径。为了让您享有更加便利透明的理赔服务，请您阅读以下内容，了解理赔服务的操作流程及所需提供的资料：

（一）报案：

1.  联系您的经纪人；

2.  致电保险公司客户服务热线；

（二）准备材料：

1.  住院医疗类：

（1）出险人身份证件复印件

（2）出院小结

（3）医疗费收据原件及明细清单

（4）受益人银行账户

2.  门诊医疗类：

（1）出险人身份证件复印件

（2）门诊病历

（3）医疗费收据原件及明细清单

3.  住院津贴类：

（1）出险人身份证件复印件

（2）出院小结

（3）医疗费收据

（4）受益人银行账户

4.  重大疾病类：

（1）出险人身份证件复印件

（2）重大疾病诊断证明

（3）受益人银行账户

5.  残疾类：

（1）出险人身份证件复印件

（2）伤残鉴定报告

（3）受益人银行账户

以上仅供参考，具体理赔资料根据各保险公司要求提交，可在各保险公司官查询。

（三）资料递交：

    可以通过联系经纪人、致电保险公司客户服务热线、亲临保险公司客户服务柜台或通过保险公司相关APP自助申请。

（四）审核：

    保险公司在收到您的索赔资料后会尽快审核，如期间发现尚缺索赔资料或是需要身体检查，会及时通知您的业务员或您本人。

（五）通知：

    保险公司完成理赔案件审核后，会向您发送理赔结果通知短信及《理赔结果通知书》。

（六）领款：

对于同一赔偿的理赔申请，保险公司会通过银行转账方式支付理赔金。如果符合转账条件，保险公司将把保险金转账至您指定的银行账户；对于不符合转账条件的案件，请您确认是否已授权领款账户、所授权账户所有人是否为被保险人（未成年人为其监护人）或受益人、所授权账户所属银行是否为保险公司可转账银行。

二、理赔争议

理赔争议案件是指客户对保险公司出具的理赔结论存在异议，客户向保险公司表达争议和诉求，寻求解决方案的案件。

（一）理赔争议反馈方式

1.      联系案件处理过程中与客户沟通联系的理赔人员。

2.      通过保险公司官微—客户服务—在线客服。

3.      拨打全国客服热线（各家保险公司对应的客服热线）。

4.      联系您百瑞对应经纪人或致电百瑞客服021-33688066*111，客服联系邮箱：xiaofeng.sun@joysonin.cn

（二）理赔争议处理原则

1.      原则上由案件保险公司归属机构的理赔主管直接负责争议解决。

2.      保险公司充分尊重客户表达争议事由和争议诉求的权力，保险公司会充分评估争议事由和争议诉求件出具最终理赔结论。

3.      保险公司在收到理赔争议件会在规定时效内回复客户或经代渠道，对应时效内向客户或经代渠道反馈争议案件处理进展。一般情况下，在15个工作日内，办结理赔争议件。

（三）理赔争议处理流程

1.      争议受理∶争议提起人应是保险客户本人或其受托人。客户提出争议事由，提供事实材料及相关客观依据，表述争议诉求。

2.      受理回复∶确认收到客户争议信息。

3.      调查核实∶核实争议内容，按需提出调解建议。

4.      处理意见∶依照相关法律法规及合同约定，遵循公平公正客观原则，做出争议处理决定。

5.      回复客户∶告知最终处理意见。

6.      争议结案。

（四）理赔争议转归

对于理赔争议事由成立，，有可能调整原理赔决定的案件，双方在充分沟通和协商寄出上，达成一致意见，化解理赔争议。

对于理赔争议事由不成立，或最终无法达成一致意见的案件，保险公司在向客户充分告知理赔处理依据和理由的前提下，告知客户最终理赔结论，引导客户走诉讼程序，以便向有管辖权的人民法院提起诉讼。

当百瑞有效保单客户对保险公司的理赔结论存在异议时，可联系百瑞经纪人或致电百瑞客服，提供相应理赔资料，由百瑞专业服务人员进行服务，协助客户与保险公司进一步沟通，最大限度为客户争取合法权益。

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